Os Instrumentos de Intervenção Psicossocial na Atenção Básica constituem-se em importante estratégia para produção do cuidado em Saúde.

Instrumentos de intervenção psicossocial 

Os Instrumentos de Intervenção Psicossocial na Atenção Básica constituem-se em importante estratégia para produção do cuidado em Saúde. 

Com uma oferta de tecnologias que contemplem necessidades e demandas que surgem do território, disponibilizamos, a seguir,

• um cardápio de ações em saúde mental para Atenção Básica que dialogam com o conceito ampliado de Saúde e 
• com a integralidade do cuidado. 

Grupos e Saúde Mental 

Com o intuito de abordar a importância dos grupos como oferta da Atenção Básica, destacando as concepções de sujeito-coletivo, atenção integral e produção de autonomia, trazemos neste texto algumas reflexões e sugestões sobre as especificidades da realização de grupos com vistas à promoção da saúde mental. 

Os grupos, enquanto tecnologia de cuidado complexa e diversificada, são teorizados pelas mais diferentes molduras teóricas, podendo ser úteis nas formulações de dinâmicas grupais. 

Tais ofertas das formas de intervenção são derivadas das demandas recorrentes dos profissionais que desejam incorporar novas ferramentas de trabalho, perguntando-se “como faço grupo?”, “como saio do meu espaço clínico individual?”, entendendo este espaço como produtor de saúde e possuindo impacto nos determinantes e condicionantes de saúde dos sujeitos e coletividades. 

As técnicas de trabalho com grupos foram amplamente desenvolvidas – especialmente na América Latina – com fundamental contribuição da psicologia social argentina (Pichon-Riviére, José Bleger, entre outros) e hoje nos oferece um amplo arcabouço teórico-prático com o qual podemos refletir e pautar trabalhos em saúde pública, amparando-nos das angústias e contradições que naturalmente surgem em situações novas e desconhecidas. 

O processo grupal, desde que bem pensado em sua finalidade, estrutura e manejo, permite uma poderosa e rica troca de experiências e transformações subjetivas que não seria alcançável em um atendimento de tipo individualizado. 

Isto se deve exatamente à pluralidade de seus integrantes, à diversidade de trocas de conhecimentos e possíveis identificações que apenas um grupo torna possível. 

Os grupos na Atenção Básica costumam ser orientados pelas ações programáticas, modelo hegemônico de organização da ESF, centrado nos grupos prioritários de doenças/ agravos: grupo para pessoas com: 

• diabetes, 
• hipertensão; 
• atividade física; 
• planejamento familiar; 
• grupos de adesão medicamentosa, entre outros. 

Os objetivos são de gerar impactos nos indicadores na perspectiva da educação em saúde, comumente baseada num paradigma de transmissão do saber-fazer profissional. 

Se, por um lado, as propostas desses grupos organizam um modelo amplamente difundido, por outro, esgota-se a possibilidade de diálogo devido à manutenção da repetição do discurso, centrado no saber profissional. 

A primeira pergunta a ser realizada na proposição de um grupo, é se este atende ao objetivo de atenção integral com impacto na saúde e na autonomia das pessoas nas práticas de cuidado. 

As propostas do grupo em saúde, partindo do reconhecimento da experiência do outro, seus territórios existenciais transversalizados por vetores sociais, culturais, políticos e outros, possibilitam a formação de um grupo-sujeito, no qual o sujeito é agente coletivo dos enunciados, pois “esforça-se para ter um controle sobre sua conduta” (GUATARRI, 1985). 

A direção do trabalho seria que o grupo se entendesse como permeável a outras possibilidades de discurso e encontros, articulando-se com um conjunto de discurso histórico produzido na família, escola, igreja, hospitais, centros de saúde. 

O grupo será uma oferta do serviço e mais um ponto da rede social de cuidado aos usuários no território de referência. 

A verdade do profissional em saúde deve estar em articulação com as várias verdade do território, coletivos, indivíduos. 

A perspectiva de grupos, desse modo, deve estar pautada em uma flutuação entre o normativo e o criativo e não somente no caráter normativo que vem tendo especial importância na conformação dessa oferta pelas equipes de Atenção Básica. 

O trabalho com grupos na Atenção Básica associado ao campo da saúde mental pode superar o aspecto da normalização do cuidado a pacientes com sofrimento emocional significativo, na perspectiva desse enfoque referencial. 

Nesse sentido, sugerimos evitar: • Formação de grupos por tipologia de agravos ou sofrimento psíquico. 

Deve-se buscar a diversidade grupal, reconhecendo e fazendo-se reconhecer os sujeitos como pertencentes a um território comum; 

• O grupo como lugar de abordagem. 

Deve-se enfatizar o grupo como lugar do encontro entre sujeitos, as pessoas como singularidades em permanente produção de si e do mundo. 

Alguns artigos e livros publicam os esforços das experiências grupais na Atenção Básica para o cuidado aos sujeitos que necessitam de apoio às suas condições de sofrimento ou agravo da saúde mental. 

Conforme trabalhado anteriormente, a primeira superação necessária dos profissionais é não enclausurar o sofrimento ao diagnóstico, mas ampliar as condições de sujeito e de saúde.

Contudo, para que determinado grupo possa, de fato, ter esse alcance positivo, deve-se voltar a atenção para algumas de suas características e dinâmica, cujo descuido, poderia comprometer seu bom andamento e resultado. 

O grupo deve ser pensado, a priori, quanto à sua: 

• Finalidade – qual o objetivo do grupo? Seria um grupo com viés preventivo/educativo, terapêutico, operativo ou de acompanhamento? 

• Estrutura – grupo aberto ou fechado? Com um número de encontros previstos ou a depender da dinâmica de seus participantes?; 

Grupo misto ou delimitado por alguma característica específica (Ex.: grupo de puérperas, grupo de pessoas com ansiedade, pessoas em uso prejudicial de álcool e/ou outras drogas etc.).

Depois de delimitadas as duas primeiras características, é de suma importância o manejo do grupo, cabendo ao coordenador desenvolver a habilidade de conduzir o grupo de modo a integrar os seus participantes em torno de determinada(s) tarefa(s) específica(s), sem comprometer a heterogeneidade de seus integrantes. 

Deve-se privilegiar a participação ativa dos integrantes do grupo, incitando-os a contribuírem com a tarefa grupal, de modo a comprometê-los subjetivamente com aquilo que está sendo tratado pelo grupo. 

Tal comprometimento subjetivo não se configura como tarefa ou sugestão imposta por profissionais que dão a tônica acerca do que seja melhor para os sujeitos e grupos, mas deve emergir do como estes entendem o grupo como seu espaço de produção subjetiva de autocuidado, pautado na construção da autonomia, das escolhas e do comprometimento gradual e espontâneo. 

Para isto, outro ponto é de fundamental importância: o conteúdo emergente do próprio grupo (PICHON-RIVIèRE, 2005). 

Ao se propor determinado grupo, com determinada tarefa e objetivos, tende-se a certa rigidez e inflexibilidade, não permitindo que o conteúdo emergente do grupo, aquilo que o próprio grupo traz como conteúdo latente, seja revelado e colocado em pauta. 

Se tal característica prevalecer, teríamos configurado apenas um agrupamento de pessoas, sem nenhum sentimento verdadeiro de valor e pertencimento grupal. 

Se devidamente conduzido, tal conteúdo que deriva de seus integrantes como latente, deverá surgir como demanda manifesta pela necessidade imediata que o grupo evidencia, naquele momento grupal. 

O grupo deve ser proposto de tal modo a permitir que seus integrantes tenham voz, espaço e corpos presentes; se sintam verdadeiramente como integrantes ativos de um grupo. 

Não há participação verdadeiramente ativa em um grupo sem que os sujeitos que se colocam tenham condição de ser ouvidos em suas demandas, para depois poder ouvir e colaborar com a demanda alheia e proposta geral; constituindo, somente a partir daí um verdadeiro sentimento de pertencimento grupal. 

Os desafios teórico-práticos nesse cenário dizem respeito à necessidade de produzir dispositivos que cuidem de algumas situações emergentes no cenário da saúde mental, e que surgem como problemas recorrentes no território da Atenção Básica.

 Cuidar de condições crônicas medicamentosas dos indivíduos, de sujeitos que não querem ou não conseguiram parar o uso prejudicial de substâncias psicoativas, e se encontram com problemas decorrentes do uso álcool e outras drogas. 

A cronicidade medicamentosa pode ser articulada no Projeto Terapêutico Singular (PTS) em uma ação transdisciplinar entre os profissionais da Atenção Básica e o apoio matricial dos Centros de Atenção Psicossocial (Caps) do município ou território. 

Já nos problemas decorrentes do uso de álcool e/ou outras drogas, o desafio amplia-se, pela hegemonia da abstinência nas práticas assistenciais, o que produz sentimentos de frustração de que toda ação é inútil, já que frustrada pela repetição do ato de uso e pela intoxicação. 

Esse ponto se relaciona pelo fato de que projetamos, enquanto profissionais de saúde, o desejo da interrupção abrupta das substâncias, sejam álcool e/ou outras drogas, seja o uso crônico de medicamentos. 

No que concerne a situações desse tipo, as discussões entre grupo-sujeito e grupo-sujeitado permitem aproximações com outros discursos apresentados no documento referência da Política do Ministério da Saúde para Atenção Integral a Usuário de Álcool e Outras Drogas, assim como na Política Nacional de Atenção Básica, que propõem diretrizes que podem ajudar na organização dos serviços e assumem a Redução de Danos como estratégia, pois “quando se trata de cuidar de vidas humanas, temos de, necessariamente, lidar com as singularidades, com as diferentes possibilidades e escolhas que são feitas” (BRASIL, 2004, p. 10; BRASIL, 2012, p. 19). 

A abstinência é uma direção clínica muita vezes necessária, mas nem sempre possível para alguns sujeitos, que não querem ou não conseguem parar o consumo, o que deve ter como referencial teórico-prático de atuação as práticas e a ética da redução de danos. 

A grupalidade pode agenciar outros efeitos na vida social desses sujeitos entendendo os motivos do sofrimento para além da doença e produzindo novos suportes no território, acionando dispositivos que articulem trabalho, cultura e renda na perspectiva da economia solidária e geração de renda, envolvendo e produzindo desejos no real social, processos de subjetivação solidária e alianças de cidadania. 

O que desejamos como síntese é que o grupo seja um intermediário da relação indivíduo-sociedade, no qual se evidencia os agenciamentos coletivos de enunciação e sua consequente produção de subjetividades, já que a produção de um sujeito-indivíduo é inseparável das marcas coletivas (BARROS, 1994). 

Adotar a diferença como requisito de cura, evitando totalizações e universalizações dos sujeitos, grupos, práticas de cuidado.

Grupos operativos Segundo Pichon-Rivière (2005), como já visto neste capítulo, o grupo operativo ocorre por um conjunto de pessoas movidas por necessidades semelhantes que se reúnem em torno de uma tarefa específica ou objetivo compartilhado, onde cada participante, com suas peculiaridades, expressa suas opiniões, defende pontos de vistas ou simplesmente, fica em silêncio (FREIRE, 2000). 

O grupo operativo caracteriza-se pela relação que seus integrantes mantêm com a tarefa. 

As finalidades e propósitos dos grupos operativos estão centrados na solução de situações estereotipadas, dificuldades de aprendizagem e comunicação, considerando a ansiedade vivenciada diante da perspectiva de mudança que se opera (OSÓRIO, 2003). 

O grupo operativo tem, portanto, a proposta de mobilizar um processo de mudança, que passa fundamentalmente pelo manejo de medos básicos, da perda e do ataque. 

Assim, visa fortalecer o grupo favorecendo uma adaptação ativa à realidade a partir do rompimento de estereótipos, revisão de papéis sociais, elaboração das perdas cotidianas e superação das resistências a mudanças. 

Os grupos operativos abrangem quatro campos de atuação: 

• Ensino-aprendizagem: cuja tarefa essencial é refletir sobre temas e discutir questões de interesse comum. 

• Institucionais: grupos formados em escolas, igrejas, sindicatos, promovendo reuniões com vistas ao debate sobre questões de seus interesses. 

• Comunitário: pode ser utilizado nos programas de Saúde em que profissionais são treinados para a tarefa de integração e incentivo a capacidades grupais. 

• Terapêutico: objetiva a melhoria da situação de sofrimento. 

Na dinâmica do processo grupal, Pichon-Rivière (1998) estabelece cinco papéis que constituem um grupo: 

• líder de mudança; 
• líder de resistência; 
• bode expiatório; 
• representantes do silêncio; 
• porta-voz. 

O líder de mudança é aquele que leva a tarefa adiante, enfrenta conflitos e busca soluções, arrisca-se diante do novo. 

O líder de resistência puxa o grupo para trás, freia avanços, ele sabota as tarefas levantando as melhores intenções de desenvolvê-las, mas poucas vezes as cumpre. 

O líder de resistência muitas vezes atua em um contraponto interessante ao líder de mudança quando se descuida de parâmetros de realidade ao promover mudanças, estabelecendo equilíbrio ao grupo. 

O bode expiatório assume as culpas do grupo, isentando-o dos conteúdos que provocam medo, ansiedade, etc. 

O representante do silêncio assume as dificuldades dos demais para estabelecer a comunicação, obrigando o resto do grupo a falar. 

O porta-voz é aquele que denuncia a enfermidade grupal, fazendo emergir as ansiedades grupais. É neste papel que o sujeito expressa os conflitos latentes do grupo. Práticas integrativas e complementares O campo das Práticas Integrativas e Complementares (PICs) contempla sistemas médicos complexos e recursos terapêuticos que envolvem abordagens que buscam estimular os mecanismos naturais de prevenção de agravos e recuperação da saúde por meio de tecnologias eficazes e seguras. 

Estas práticas compartilham um entendimento diferenciado sobre o processo saúde-doença, ampliando a visão desde processo e as possibilidades terapêuticas, contribuindo para a promoção global do cuidado humano, especialmente do autocuidado (BRASIL, 2006). 

O Ministério da Saúde, com o objetivo de ampliar o acesso da população a esses serviços, aprovou a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS (Portaria MS/GM nº 971, de 3 de maio de 2006), que traz diretrizes para inserção de ações, serviços e produtos da Medicina Tradicional Chinesa/Acupuntura, Homeopatia, Plantas Medicinais e Fitoterapia, assim como para os observatórios de saúde de Termalismo Social/Cronoterapia e Medicina Antroposófica. 

As ações das PICs são transversais nos diversos pontos de atenção, mas desenvolvem-se prioritariamente na Atenção Básica, pois, em geral, usam tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade tecnológica. 

No próximo blog seguiremos, por meio de tópicos como os problemas de saúde mental são trabalhados no âmbito de algumas racionalidades, exemplificando técnicas que podem apoiar o cuidado dos usuários. 

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Não se amoldem ao padrão deste mundo, mas transformem-se pela renovação da sua mente, para que sejam capazes de experimentar e comprovar a boa, agradável e perfeita vontade de Deus. Romanos 12:2

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Fecundação Os primeiros registro da matriz de todos os sentimentos de rejeição ou amor é vivido pelo ser humano, tem sua primeira experiência na FECUNDAÇÃO Por isso é necessário que a gestação seja regada de sentimentos de amor e acolhimento. Esse registro será determinante para que a pessoa apresente em sua vida características e comportamentos para toda sua vida.